ביטוח בריאות פרטי – מותרות או צורך? - הסולידית

"האם ידעת שסטטיסטית, סיכוייך ללקות ב-X ב-Y השנים הקרובות הם Z? האם ברגע האמת תעדיפי להסתמך על שירותיהן קופות החולים הגרעוניות, או חלילה, על מערכת הבריאות הציבורית המקרטעת? אני יכול להבטיח לך, גברת, שאם לא תשדרגי – תתחרטי על כך."

זה קורה בממוצע פעם בשנה, בדרך כלל בשעה הכי פחות נוחה בערב. על הקו – נציג מחלקת השיווק של חברת הביטוח. בתפריט: נאום תוכחה מאיים, מדוקלם ומצוחצח למשעי, שתכליתו אחת — לשכנע שכל עוד אינני משדרגת את פוליסת ביטוח הבריאות שלי אני מסכנת ביודעין את חיי ובמשתמע חוטאת בחוסר אחריות פושע כלפי עצמי וכלפי יקירי.

אין משהו מפתיע בסחיטה הרגשית הזו. עולם הביטוח הוא תחום אפוף מסתורין ומורכב מאין כמותו. הוא מונע בחלקו הגדול מכוח שיווק אגרסיבי, המתמקד מטבעו בהצתת הפחד מהלא נודע. בשום מקום זה לא בולט יותר כמו בענף ביטוחי הבריאות, אולי הטעון והאמוציונלי מבין כל ענפי הביטוח.

האדם הסביר — שגדל בצלה של אמא יהודיה שהסבירה שעל בריאות לא מתפשרים — שואף להגן על בריאותו ועל בריאות משפחתו. הדבר נכון שבעתיים לאחר שהופחד כהוגן על ידי סוכן ביטוח משופשף שלחץ על הכפתורים הנכונים.

הדחף הרגשי הזה, בשילוב מודעות צרכנית ירודה, מבנה שוק מורכב וחפיפה גדולה למדי בין מוצרי הביטוח השונים (ובראשם הביטוחים המשלימים של קופות החולים), מוביל אנשים להוציא הרבה מאוד כסף בשנה על מוצר ביטוחי כמעט זהה. הבזבזנות הנבערת עלולה להגיע לעתים לרמות מפחידות.

אני, כידוע, לא אוהבת לבזבז כסף, ודאי שלא מתוך בורות. למען האמת, אני נהנית לחתוך הוצאות עד לשד העצם. ככל שאדם מקצץ בהוצאותיו הקבועות כך הוא יכול לחסוך יותר כסף בשלב הצבירה (ביסוס ההון) ולהזדקק לפחות כסף בשלב המשיכה.

מה דינו של ביטוח הבריאות הפרטי בהקשר זה? האם לאדם החותר לעצמאות כלכלית בדרך של חיסכון אגרסיבי יש בכלל צורך במוצר שרק צפוי להתייקר ככל שנוקפות השנים, או שמא מדובר במותרות צרכנית מפלצתית שיש לחתוך באבחת חרב, ויפה שעה אחת קודם?

כדי להשיב על השאלה הזו, יש תחילה להבין לשם מה קיים המוצר ואיך בדיוק הוא עובד.

ביטוח בריאות – לשם מה?

ביטוחי הבריאות המסחריים של חברות הביטוח מתיימרים בראש ובראשונה למלא פערים וחוסרים שאינם מקבלים מענה הולם במסגרת סל הבריאות הממלכתי (*) או במסגרת הביטוחים המשלימים של קופות החולים (שב"ן) (**).

פערים אלו מתייחסים על פי רב למקרים רפואיים קשים, שעלות הטיפול בהם עלולה להגיע למיליוני שקלים: ניתוחים פרטיים בארץ, טיפולים והשתלות בחו"ל (ללא התניות כלשהן), תרופות מצילות חיים שאינן כלולות בסל הבריאות ועוד. חלק מהכיסויים מוספים (אינם נכללים בשב"ן) וחלק מוגדרים כתחליפיים (מהווים חלופה לשב"ן וחופפים אליו).

הכיסויים ניתנים במסגרת חוזה אישי בין המבוטח לחברת הביטוח (פוליסת ביטוח), ומותנים בתשלום סכום חודשי קבוע (פרמיה) ובמעבר חיתום רפואי (הצהרת בריאות). לחברת הביטוח, בשונה מקופות החולים, שמורה הזכות שלא להסכים לבטח אדם בעל עבר רפואי בעייתי.

ביטוחי הבריאות הפרטיים נחלקים לשלושה סוגים מרכזיים:

1. ביטוח בריאות בסיסי – תכנית המכסה מקרים קטסטרופליים שאינם מכוסים במלואם בסל הבריאות או בשב"ן.

2. ביטוח בריאות משלים שב"ן – תכנית המכסה מקרים קטסטרופליים ובנוסף משלימה עלויות ניתוחים פרטיים לאחר מיצוי הזכאות בשב"ן.

3. ביטוח בריאות כולל – תכנית המהווה למעשה תחליף / חפיפה מלאה לשב"ן, הכוללת כיסוי "מהשקל הראשון" לניתוחים פרטיים, ובנוסף מגוון רחב של שירותים רפואיים שלא מצריכים אשפוז (שירותים אמבולטוריים) כמו אבחונים, טיפולים מחליפי ניתוח, רפואה משלימה ופיצויים כגון אובדן כושר עבודה, נכות עקב תאונה ועוד.

הפסד ודאי

איך חברות הביטוח מסוגלות להתחייב לממן עלויות רפואיות אסטרונומיות כאלה, ועדיין לשרוד כלכלית?

ובכן, תחילה יש להבין שחברות הביטוח לא הוקמו כדי להגן על הבריאות שלכם. הן הוקמו כדי להרויח כסף לבעלי המניות שלהן, ומנגנוני הפעולה שאימצו נועדו להבטיח שכך יהיה לאורך זמן.

מדי חודש גובה חברת הביטוח תשלום (פרמיה) מכלל מבוטחיה. מסך כל הפרמיות היא מנכה עלויות תפעול (כמו משכורות לעובדים), ואת היתרה היא משקיעה בנכסים מניבים סולידיים יחסית.

בכסף המושקע (סך כל הפרמיות + תשואה על ההשקעה) החברה משתמשת כדי לשלם למבוטחים המגישים נגדה תביעות. כל סכום שנותר בקופת החברה לאחר תשלום התביעות הוא רווח נקי לבעלי המניות שלה.

מובן שאם סכום התביעות קטן מהסכום שנותר בקופת החברה – הרי שחברת הביטוח הרוויחה. אם סכום התביעות עולה על סכום שבקופת החברה, הרי שחברת הביטוח הפסידה, ועלולה להתרסק. כעסק השואף לרווח מקסימלי, אף חברת ביטוח לא יכולה להרשות לעצמה מצב שבו סכום התביעות יעלה על סכום הפרמיות שהיא גובה.

מסיבה זו, כל חברת ביטוח מעסיקה מומחי אקטואריה — מתמטיקאים שתפקידם להעריך, בהסתמך על מידע סטטיסטי, מהי ההסתברות שסיכון או נזק מסוים מסוים יקרה למבוטח מסוים. הסתברות זו קובעת כמה כסף צפויה חברת הביטוח לשלם למבוטחים שיגישו נגדה תביעות, ומשפיעה ישירות על גובה הפרמיה.

גובה הפרמיה נקבע באופן אסטרטגי עבור כל מבוטח, בהתאם לגילו, מינו, ועברו הרפואי, באופן שיאפשר לחברת הביטוח 1) לשלם תביעות לכלל מבוטחיה 2) לשלם משכורות לעובדיה 3) ולשלם דיבידנדים (רווחים) לבעלי המניות שלה.

הפרמיות בחברות הביטוח נקבעות כך שאדם שרוכש פוליסת ביטוח כמעט תמיד ישלם לחברת הביטוח יותר ממה שיקבל. אם שאלתם את עצמכם מה הופך את חברות הביטוח לעסקים רווחיים כל כך, הרי הוא לפניכם.

כשאדם קונה ביטוח, הוא מסכים להפסיד סכום קטן יחסית וידוע מראש (פרמיה), כדי שיוכל להתמודד טוב עם הפסד אסטרונומי שלא ניתן לצפותו מראש. חשבו על כך במונחים של פיזור סיכונים או נשיאה בנטל. במקום שיהיה עליו לממן מכיסו קטסטרופה יקרה, אותו אדם משלם לחברת הביטוח על מנת שתתן כתף ותחלוק עמו את הסיכון.

אז מתי לקנות ביטוח בריאות?

המסקנה מהדיון לעיל היא שביטוח לא אמור לחסוך לנו כסף ובוודאי שלא לעשות לנו כסף. חשבו על כך: אם זה היה המצב – חברות הביטוח היו מזמן קורסות בזו אחר זו, מה שהיה מאיין את הפוליסות ממילא.

אדם בריא הרוכש ביטוח בריאות יקר מתוך כוונה לחסוך בהוצאות רפואיות שיש באפשרותו לממן מכיסו (בדיקות, אבחונים, טיפולי שיניים, טיפולים פסיכולוגיים, עדשות מגע, התייעצויות עם מומחים, זימון רופא הביתה ועוד) – פשוט טועה.

מבחינה פיננסית ומתמטית, עדיף היה לחסוך את הפרמיות בגין הביטוח היקר ולהשקיע את הכסף שנחסך באופן עצמאי במסגרת חשבון ייעודי שיוקדש למימון הוצאות רפואיות בעת הצורך. (***)

כך, לאורך זמן, החוסך הופך לסוכנות הביטוח של עצמו. יש בדיקה יקרה? אל חשש – יש כסף. אני עשירה מספיק כדי שטיפול שיניים תקופתי, ייעוץ עם מומחה ואפילו תיאום של בדיקה אבחונית בבית חולים פרטי – לא ירסקו אותי מבחינה כלכלית.

דרך טובה אף יותר להתמודד עם ההוצאות הרפואיות השוטפות הללו היא לא להזדקק להן מלכתחילה. במקום להשקיע הון תועפות בריפוי מחלות באופן תגובתי דרך רכישת ביטוח, חלופה חסכונית יותר תהיה להשקיע מאמץ במניעתן הפרואקטיבית.

זה לא מורכב מדי. אני מתאמנת 5 ימים בשבוע. התפריט שלי מאוזן ומבוסס בעיקר על קטניות, דגים, ירקות ופירות, ללא בשר אדום וללא מזון מעובד. אני מתנזרת מאלכוהול (למעט כוס יין פה ושם), טבק לסוגיו וסמים ממכרים אחרים. אני לא נוטלת תרופות ומשתדלת להתרחק מהשמש בשיא קרינתה. אני משתמשת בחוט דנטאלי. סילקתי מחיי כל אלמנט שעלול להסב לי מתח נפשי ממושך (ע"ע פוליטיקה משרדית, נהיגה בכבישי ארצנו, צריכת יתר של תקשורת מיינסטרים). המשקל שלי תקין והמדדים שלי קרובים לאופטימום.

אני לא נאיבית, כמובן. יש צרות רפואיות (סרטן, מחלת חיסון עצמי, תאונה קיצונית) שעלולות להתרחש באופן אקראי לחלוטין, לא משנה כמה בריא אורח חיי. ההסתברות הסטטיסטית אמנם נמוכה יחסית, אך היא לא 0, וההשפעה המיידית שלה על חיי, אם תתממש, עשויה להיות עצומה.

זו, לטעמי, הנקודה בה ביטוח בריאות פרטי הופך, במתכונתו המצומצמת והבסיסית ביותר, לצורך שקשה לוותר עליו.

ככלל, אני רוכשת ביטוח רק כהגנה מפני מצב שבו לא אוכל להכיל את פוטנציאל הנזק הכספי. ומכיוון שאינני יכולה לשלול את האפשרות שיום יבוא ואזדקק לטיפול מציל חיים שעלותו תמיט עלי חורבן פיננסי ואובדן עצמאות כלכלית – אני מעדיפה לפזר את הסיכונים.

מצבי קיצון כאלה אמנם נדירים, אך לא נדירים מספיק כדי שניתן יהיה להתעלם מהם כליל. לשם המחשה, כיהודיה ממוצא אירופי המתגוררת בישראל יש לי סיכוי של 1 ל-50 לחלות בסרטן עור מסוג מלנומה במהלך ימי חיי, וההסתברות רק עולה ככל שחולפות השנים. הטיפול התרופתי במלנומה לא השתנה רבות ב-30 השנים האחרונות.  לאחרונה התבשרנו על Keytruda, תרופה פורצת דרך לטיפול בסרטן עור מסוג מלנומה, שעלותה כ-150,000$ לשנה. מובן שאין לי שום יכולת לממן תרופה כזו לאורך זמן.

מקרים אחרים עשויים להיות השתלות המבוצעות בחו"ל נוכח היצע האיברים הדל בארץ, או צורך לבצע ניתוח דחוף בחו"ל בגלל פערי ידע / זמינות בישראל.

כדי לגדר את עצמי מפני סיכוני הקצה הללו, אני משלמת פרמיה חודשית. זהו הפסד קטן, ידוע מראש, שמגן עלי מפני הפסד כביר.

איזה ביטוח בריאות לקנות?

העקרון הבסיסי פשוט: מרגע שהביטוח משלב בבתוכו כיסויים שירותיים שהמבוטח יכול לממן מכיסו, הוא הופך מצורך למותרות.

מכאן שביטוח יקר יותר הוא לא בהכרח טוב יותר ובוודאי שלא משתלם יותר במונחים של עלות-תועלת.

זה נשמע כמובן מסוכן ומנוגד לאינטואיציה, במיוחד אם נביא בחשבון שאחד מעמודי התווך של תרבות הצריכה הוא שמה שיקר יותר בהכרח טוב יותר.

זה לא המצב, בטח כשאנחנו מדברים על מוצרים פיננסים שנבנו באופן שיסב לכם הפסד ודאי. הדבר ההגיוני לעשות, מבחינה כלכלית ומתמטית, הוא לפעול כדי להקטין את ההפסד הזה ככל שניתן.

לשם המחשה, הבה נשווה את ביטוח הבריאות הבסיסי של חברת הראל, הראל ש.ר.פ Basic Platinum, לביטוח הבריאות היקר ביותר שלה, הראל ש.ר.פ Preferred Premium. הפרמיות הן עבור אישה לא מעשנת בת 35.

הכיסוי	האם עלול להוביל אדם חסכן לחורבן פיננסי?	הראל ש.ר.פ basic platinum	הראל ש.ר.פ preferred platinum
ניתוח פרטי בישראל	לא (****)	ללא	כיסוי מלא
ניתוח פרטי בחו"ל	כן	כיסוי מלא	כיסוי מלא
השתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל	כן	כיסוי מלא	כיסוי מלא
תרופות מחוץ לסל	כן	עד מיליון ש"ח בשנה, מתחדש כל שנה	עד מיליון ש"ח בשנה, מתחדש כל שנה. אפשרות לקבל תרופות שלא אושרו על ידי ה-FDA.
טיפולים מחליפי ניתוח (טכנולוגיות חדשניות לא פולשניות)	לא – החסכן יכול לממן מכיסו	ללא	כיסוי מלא
פיזיותרפיה לאחר ניתוח	לא – החסכן יכול לממן מכיסו	ללא	כיסוי מלא
שירותי אבחון מהיר בבי"ח פרטי	לא – החסכן יכול לממן מכיסו	ללא	כיסוי מלא
התייעצות עם רופא מומחה בעת גילוי מחלה קשה	לא – החסכן יכול לממן מכיסו	כלול – שני ייעוצים	כלול – שני ייעוצים
רופא מלווה אישי בעת גילוי מצב רפואי	לא –  החסכן יכול לממן מכיסו	השתתפות עצמית	השתתפות עצמית
פיצוי עבור מוות בניתוח	לא – יורשי החסכן יוכלו להנות מכספו	ללא	קיים
פיצוי עבור החלמה מניתוח	לא	השתתפות עצמית	השתתפות עצמית
פיצוי עבור אובדן כושר עבודה מניתוח	לא (בהינתן שחסך מספיק כדי להפסיק לעבוד)	ללא	קיים
שירות רופא עד הבית	לא – החסכן יכול לממן מכיסו	השתתפות עצמית	השתתפות עצמית
רופא מלווה אישי בעת מחלה קשה	לא	ללא	עד 3 חודשים
זמינות מוקד מידע טלפוני	לא	קיים	קיים
שירות ייעוץ פסיכולוגי	לא – החסכן יכול לממן מכיסו	השתתפות עצמית	השתתפות עצמית
עזרה ראשונה דנטאלית	לא – החסכן יכול לממן מכיסו	קיים	קיים
ייעוץ אורח חיים בריא	לא – החסכן יכול לממן מכיסו	ללא	קיים
מנוי בעת אירוע לב	לא – החסכן יכול ממן מכיסו	ללא	קיים
פרמיה (אשה בת 35)		60.21 ש"ח בחודש	188.89 ש"ח בחודש
פרמיה (אשה בת 65)		122.29 ש"ח בחודש	671.84 ש"ח בחודש

(נתונים: אתר החברה)

אף שהביטוח הפרטי הבסיסי כולל את המרכיבים הקרדינליים ביותר (למעט ניתוחים פרטיים, המכוסים במסגרת השב"ן), הוא זול יותר באופן משמעותי – ובגיל מבוגר באופן דרמטי – מהביטוח היקר יותר.

הביטוח הזול יותר אמנם לא כולל את את כל הצ'ופרים. אבל ברוח כלל ה-80/20: האם באמת שווה לשלם פרמיה ענקית כדי "לחסוך" בעלויות שירותים רפואיים שממילא הייתם יכולים כבר לקנות, או שמא מוטב היה לחסוך את הפרמיה, להגדיל את כמות הכסף שעובד בשבילכם בשוק ההון, ולרכוש ביטוח רק למקרה אסון?

בשורה התחתונה: אני חושבת שאדם בריא יכול להסתפק בסל הבריאות הממשלתי, שהוא רחב דיו כדי לגרום לכל אמריקני ממוצע להזיל ריר, ולהשלימו באמצעות ביטוח בריאות פרטי מהסוג הבסיסי ביותר, הנותן מענה מקיף לקטסטרופות שאינן מכוסות בסל הבריאות. באשר לתכניות השב"ן – למעט העובדה שניתן להצטרף אליהן ללא חיתום, לטעמי נראה שאין תמורה ממשית בעד הפרמיה.

התכניות הבסיסיות הקיימות (פרמיה חודשית עבור גבר בן 30):

	הראל בייסיק פלטינום	הפניקס קו ראשון פלוס	כלל מדיכלל בייסיק ניתוחים חו"ל	מגדל בריאות פרטית	מנורה טופ בייסיק
פרמיה – גבר בן 30	₪55.11	₪51.00	₪55.01	₪33.36	₪24.66

נתונים: אתר Infomed.co.il

(*) חוק בריאות ממלכתי (התשנ"ד-1994) קובע כי כל תושב ישראל המשלם דמי ביטוח בריאות והחבר באחת מארבע קופות החולים זכאי לקבל מהמדינה מימון לסל רחב של שירותים רפואיים. קופות החולים, בתורן, נושאות באחריות לספק את השירותים הללו דרך רופאים ומוסדות רפואיים המצויים עמן בהסדר. סל הבריאות הבסיסי כולל, בין היתר, שירותי רפואת חירום, רפואת משפחה, רפואת מניעתית, הוצאות אשפוז, ניתוחים, השתלות, תרופות הכלולות בסל התרופות, טיפולי הפריה ועוד. רוב השירותים ניתנים ללא עלות או בעלות סמלית במסגרת בתי החולים הציבוריים.

(**) בחלוף השנים, ובמענה לגרעונות תקציביים אליהן נקלעו, קופות החולים החלו להציע שירותי בריאות נוספים (שב"ן), הניתנים בתוספת תשלום מעבר לשירותים שהקופות מחויבות להעניק על פי חוק. האטרקציה המרכזית של השב"ן, המכונה גם "ביטוח משלים", היא האפשרות לעבור ניתוח באופן פרטי על ידי רופא ובית חולים שנבחרו על ידי המבוטח, ובלבד שהרופא ובית החולים נמצאים בהסדר עם קופת החולים ושהמבוטח שילם השתתפות עצמית. כמו-כן, השב"ן מאפשר להתייעץ באופן פרטי עם רופאים מומחים, לצד שורה של כיסויים שירותיים נוספים.

(***) נקודה למחשבה: חברות הביטוח הגדולות – הראל, מגדל, מנורה מבטחים, כלל ביטוח, הפניקס ואיי.די.איי (ביטוח ישיר), מהוות יחד 3% ממדד ת"א 100. כשאתם רוכשים יחידות בקרן מחקה כזו, אתם הופכים למעשה לבעלי מניות בכל אחת מחברות הביטוח בישראל וזכאים על פי חוק להנות מרווחיהן.

(****) הערה לגבי ניתוחים בארץ: שיעור התביעות הגבוה ביותר כנגד חברות הביטוח הוא ביחס לניתוחים פרטיים בארץ, ולא במקרה, זהו הסעיף היקר ביותר ברוב הפוליסות. באופן אישי, אני לא סבורה שניתוח פרטי בארץ עשוי למוטט אותי פיננסית. ראשית, מפני שמבדיקת תעריף משרד הבריאות נראה שיש לי יכולת כלכלית לממן את רוב הניתוחים גם אם בצע אותם באופן פרטי, ללא ביטוח (להוציא השתלות). שנית, כל ניתוח ניתן לבצע גם במסגרת הרפואה הציבורית בעלות אפסית, גם אם מועד הניתוח יתארך. ושלישית, כ-80% מחברי קופות החולים מבוטחים גם במסגרת השב"ן, המכסה

ג.נ: אני לא יועצת או סוכנת ביטוח. האמור לעיל משקף את דעתי הלא מקצועית בלבד. אינני נושאת באחריות להחלטות שתקבלו על סמך האמור. אין לי יחסים עסקיים עם אף חברת ביטוח בישראל. אם עדיין לא עשיתם זאת, אנא קראו את תנאי השימוש באתר. תודה.